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2010.03.15

【社労士】健康保険法 > 診療報酬/不正見抜く力の差 都道府県で最大4倍(20100315)

診療報酬の不正見抜く力の差、都道府県で最大4倍 2010/ 3/15 asahi.com

 医療機関がつくる医療費の請求書(レセプト=診療報酬明細書)の不適正な金額に、最大で4倍の都道府県格差があることがわかった。レセプトを審査する「社会保険診療報酬支払基金」の見抜く力に差がある実態が背景にある。
 基金はサラリーマンらが加入する健康保険組合や協会けんぽなどの保険者から委託を受け、都道府県支部ごとにレセプトを審査。原則3割の自己負担を除いた医療費(診療報酬)を保険者に請求し、医療機関に支払っている。基金がレセプトに過大請求があるなどと判断すると、その分を減額して支払う仕組みだ。
 基金が業務改善のため設けた検討会が15日夕、2009年9月の審査実績を報告書で公表する。それによると、医科と歯科を合わせた診療報酬の請求点数(1点10円)1万点あたり、大阪府は28.4点を減額した一方、宮崎県の減額は7.1点。全国平均では17.7点だった。
 さらに保険者などの求めで再審査した結果では、大阪府が最大の6.8点減額したのに対し最少の山口県は0.4点で17倍の開きがあった。
 基金が扱うレセプトは、月7千万件で7700億円分。そのうち減額と判断されるのは0.2%程度(金額ベース)。不適正を見抜けないと健保組合などの保険者負担が水増しされることになるため、審査力の向上を求める指摘が出ている。基金の検討会は「保険者から不信を招く。不合理な差異の解消が喫緊の課題だ」と指摘する。
 【関連記事】「08年度診療報酬の不適切請求36億円 2009/12/25 YOMIURI ONLINE」 / 「診療報酬1873万円不適切受給…大阪の164医療機関 2009/ 6/10 YOMIURI ONLINE」 / 「返還求めた診療報酬の不正請求60億円・05年度厚労省まとめ 2006/12/23 NIKKEI NET

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