【社労士】健康保険法 ＞ 診療報酬・生活保護者の医療扶助、明細点検せず…大阪（20090713）

生活保護者の医療扶助、明細点検せず…大阪　2009/ 7/13 YOMIURI ONLINE

　全額公費負担の生活保護受給者の医療扶助を巡り、大阪市住吉区保健福祉センターが２００５年頃から約４年間、医療機関側からの不正請求が疑われる約８万件分の診療報酬明細書（レセプト）を点検していなかったことが、市公正職務審査委員会（委員長＝辻公雄弁護士）の調査でわかった。
　同委員会は、市に対して是正を求めるとともに、全区の点検状況を調査するよう勧告した。
　医療費は、同センターなどで発行される生活保護世帯対象の医療券を持参すれば、全額公費で賄われる。医療機関側が診療報酬を請求するレセプトのうち、市は未発行の医療券番号が記されていたり、１日２回診療したりしたケースを電算処理で選別してリストにまとめ、各区のセンターに連絡。各センターが記録を照合するなどして、確認する仕組みになっている。
　ところが、住吉区は過去の点検結果を基に「ほとんどが医療券番号の誤記など単純ミス」と勝手に判断し、点検を怠っていた。ほかにも、点検をケースワーカーに任せきりにしていたセンターがあったという。
　点検用リストの保存期間は１年で、点検していなかった４年分すべてを検証するのは困難とみられる。３月に通報を受けて調査していた同委員会は「不正が見過ごされる危険がある」と指摘。市健康福祉局は「点検状況を把握できておらず申し訳ない」としている。

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